Postoperatieve neuropathische pijn is een veelvoorkomend probleem, zelfs als de patiënt in de beste conditie is.Net als andere soorten pijn bij zenuwbeschadiging, is neuropathische pijn na een operatie moeilijk te behandelen en is deze gewoonlijk afhankelijk van adjuvante analgetica, zoals antidepressiva en anticonvulsiva, en zenuwblokkers.Ik ontwikkelde een behandeling met in de handel verkrijgbare verknoopte hyaluronzuur (Restylane en Juvéderm), die langdurige, significante verlichting geeft zonder bijwerkingen.
Verknoopt hyaluronzuur werd voor het eerst gebruikt om neuropathische pijn te behandelen tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Academy of Pain Medicine in National Harbor, Maryland in 2015.1 In een 34 maanden durende retrospectieve kaartreview werden 15 neuropathische pijnpatiënten (7 vrouwen, 8 mannen) en 22 pijnsyndromen bestudeerd.De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 51 jaar en de gemiddelde duur van de pijn was 66 maanden.De gemiddelde pijnscore op de visuele analoge schaal (VAS) vóór de behandeling was 7,5 punten (van de 10).Na de behandeling daalde de VAS tot 10 punten (van de 1,5), en de gemiddelde duur van de remissie was 7,7 maanden.
Sinds ik mijn oorspronkelijke werk introduceerde, heb ik 75 patiënten behandeld met gelijkaardige pijnsyndromen (dwz postherpetische neuralgie, carpaal tunnel- en tarsaaltunnelsyndroom, paralytische tinnitus van Bell, hoofdpijn, enz.).Vanwege het mogelijke werkingsmechanisme op het werk, heb ik deze behandeling aangeduid als cross-linked neurale matrix analgesie (XL-NMA).2 Ik geef een casusverslag van een patiënt met aanhoudende nek- en handpijn na een cervicale wervelkolomoperatie.
Hyaluronzuur (HA) is een proteoglycaan, een lineair anionisch polysacharide 3 samengesteld uit herhalende eenheden van glucuronzuur en N-acetylglucosamine.Het is van nature aanwezig in de extracellulaire matrix (ECM) (56%) van de huid, 4 bindweefsel, epitheelweefsel en zenuwweefsel.4,5 In gezonde weefsels is het molecuulgewicht 5 tot 10 miljoen dalton (Da)4.
Cross-linked HA is een commercieel cosmetisch product dat is goedgekeurd door de FDA.Het wordt verkocht onder de merken Juvéderm6 (vervaardigd door Allergan, HA-gehalte 22-26 mg/ml, molecuulgewicht 2,5 miljoen dalton)6 en Restylane7 (vervaardigd door Galderma), en het HA-gehalte is 20 mg/ milliliter, het molecuulgewicht is 1 miljoen Dalton.8 Hoewel de natuurlijke niet-verknoopte vorm van HA een vloeistof is en binnen een dag wordt gemetaboliseerd, combineren de moleculaire verknopingen van HA zijn individuele polymeerketens en vormen een visco-elastische hydrogel, dus de levensduur (6 tot 12 maanden) en het vochtabsorptievermogen kan 1000 keer zijn gewicht aan water opnemen.5
Een 60-jarige man kwam naar ons kantoor in april 2016. Na het ontvangen van C3-C4 en C4-C5 posterieure cervicale decompressie, posterieure fusie, lokale autotransplantatie en posterieure segmentale interne fixatie, bleef de nek en bilaterale handpijn.Kwaliteitsschroeven bij C3, C4 en C5.Zijn nekletsel deed zich voor in april 2015, toen hij achterover viel op het werk toen hij zijn nek stootte met zijn hoofd en zijn nek voelde bonzen.
Na de operatie werden zijn pijn en gevoelloosheid steeds ernstiger, en er was een continue hevige brandende pijn in de rug van zijn handen en nek (Figuur 1).Tijdens het buigen van zijn nek straalden ernstige elektrische schokken van zijn nek en ruggengraat naar zijn bovenste en onderste ledematen.Wanneer u op de rechterkant ligt, is de gevoelloosheid van de handen het ernstigst.
Na het uitvoeren van computertomografie (CT) myelografie en radiografie (CR) tests, werden cervicale segmentale laesies gevonden op C5-C6 en C6-C7, die de aanhoudende pijn in de handen en de occasionele mechanische aard van nekflexie zullen ondersteunen Pijn (dwz secundaire neuropathische en spinale pijntoestanden en acute C6-C7-radiculopathie).
Specifieke laesies beïnvloeden bilaterale zenuwwortels en gerelateerde ruggenmergsegmenten aan de voorkant, waaronder:
De wervelkolomchirurg accepteerde het consult, maar vond dat er niets te bieden was voor een andere operatie.
Eind april 2016 kreeg de rechterhand van de patiënt een behandeling met Restylane (0,15 ml).De injectie wordt uitgevoerd door een poort met een naald van 20 gauge te plaatsen en vervolgens een microcanule van 27 gauge (DermaSculpt) met een stompe punt in te brengen.Ter vergelijking werd de linkerhand behandeld met een mengsel van 2% zuivere lidocaïne (2 ml) en 0,25% zuivere bupivacaïne (4 ml).De dosis per plaats is 1,0 tot 1,5 ml.(Zie de zijbalk voor stapsgewijze instructies over dit proces.)
Met enkele aanpassingen is de injectiemethode vergelijkbaar met de conventionele zenuwblokkade op het polsniveau van de medianuszenuw (MN), de nervus ulnaris (UN) en de oppervlakkige radiale zenuw (SRN) op anatomisch niveau.Snuifdoos - het driehoekige gebied van de hand gevormd tussen duim en middelvinger.Vierentwintig uur na de operatie vond de patiënt continue gevoelloosheid in de handpalmen van de vierde en vijfde vingers van de rechterhand, maar geen pijn.De meeste gevoelloosheid in de eerste, tweede en derde vingers verdween, maar er was nog steeds pijn in de vingertoppen.Pijnscore, 4 tot 5).Het brandende gevoel op de rug van de hand is volledig verdwenen.Over het algemeen voelde hij een verbetering van 75%.
Na 4 maanden merkte de patiënt dat de pijn in zijn rechterhand nog steeds met 75% tot 85% was verbeterd, en de gevoelloosheid aan de zijkant van vingers 1 en 2 was draaglijk.Er zijn geen bijwerkingen of effecten.Opmerking: Elke verlichting van de lokale anesthesie in de linkerhand was 1 week na de operatie verdwenen en zijn pijn keerde terug naar het basisniveau van die hand.Interessant is dat de patiënt merkte dat hoewel de brandende pijn en gevoelloosheid aan de bovenkant van de linkerhand na injectie van de plaatselijke verdoving was verdwenen, deze werd vervangen door een zeer onaangename en vervelende gevoelloosheid.
Zoals eerder vermeld, meldde de patiënt dat na toediening van XL-NMA de neuropathische pijn in de rechterhand aanzienlijk was verbeterd.De patiënt bezocht eind augustus 2016 opnieuw, toen hij meldde dat de verbetering eind juli 2016 begon af te nemen. Hij stelde een verbeterde XL-NMA-interventie voor de rechterhand voor, evenals XL-NMA-behandeling voor de linkerhand en de cervicale -brachiaal gebied-bilateraal, proximale schouder, C4-gebied en C5-C6-niveau.
De patiënt bezocht medio oktober 2016 opnieuw. Hij meldde dat na de ingreep in augustus 2016 zijn brandende pijn in alle pijnlijke gebieden aanhield en volledig verlicht was.Zijn voornaamste klachten zijn doffe/ernstige pijn op het oppervlak van de handpalm en de rug van de hand (verschillende pijnsensaties - sommige zijn scherp en sommige zijn dof, afhankelijk van de betrokken zenuwvezels) en een strak gevoel rond de pols.De spanning was te wijten aan schade aan de zenuwwortels van zijn cervicale wervelkolom, waarbij de vezels betrokken waren die alle 3 de hoofdzenuwen (SRN, MN en UN) in de hand vormen.
De patiënt merkte een toename van 50% in het rotatiebereik van de cervicale wervelkolom (ROM) en een afname van 50% in cervicale en armpijn in het proximale schoudergebied C5-C6 en C4.Hij stelde XL-NMA-vergroting voor van bilaterale MN en SRN - de VN en het nek-armgebied bleven zonder behandeling verbeterd.
Tabel 1 vat het voorgestelde multifactoriële werkingsmechanisme samen.Ze worden gerangschikt op basis van hun nabijheid tot de in de tijd variërende anti-nociceptie - van het meest directe effect in de eerste 10 minuten na injectie tot de blijvende en langdurige verlichting die in sommige gevallen een jaar of langer wordt waargenomen.
CL-HA fungeert als een fysieke beschermende barrière, vormt een compartiment en verzwakt de activering van spontane activiteiten in C-vezel en Remak-bundelafferenten, evenals elke abnormale nociceptieve ehapse.10 Vanwege de polyanionische aard van CL-HA kunnen de grote moleculen (500 MDA tot 100 GDa) de actiepotentiaal volledig depolariseren vanwege de grootte van de negatieve lading en elke signaaloverdracht voorkomen.Correctie van LMW/HMW-mismatch leidt tot TNFα-gestimuleerde gen 6-eiwitregulatiegebiedontsteking.Dit stabiliseert en herstelt de neurale overspraakstoornis van het immuunsysteem op het niveau van de extracellulaire neurale matrix, en voorkomt in feite de factoren waarvan wordt aangenomen dat ze chronische pijn veroorzaken.11-14
In wezen zal er na verwonding of verwonding van de extracellulaire neurale matrix (ECNM) een eerste acute fase van duidelijke klinische ontsteking zijn, vergezeld van weefselzwelling en activering van Aδ- en C-vezelnociceptoren.Zodra deze aandoening echter chronisch wordt, zullen weefselontsteking en overspraak van de immuunzenuw persistent maar subklinisch worden.Chronicisatie zal plaatsvinden door terugkeer en een positieve feedbacklus, waardoor de pro-inflammatoire, pre-pijntoestand wordt behouden en behouden en het binnentreden in de genezings- en herstelfase wordt voorkomen (Tabel 2).Vanwege de LMW/HMW-HA-mismatch kan het zichzelf in stand houden, wat het resultaat kan zijn van CD44/CD168 (RHAMM)-genafwijkingen.
Op dit moment kan de injectie van CL-HA de LMW/HMW-HA-mismatch corrigeren en een onderbreking van de bloedsomloop veroorzaken, waardoor interleukine (IL)-1β en TNFα TSG-6 kunnen induceren om ontstekingen te reguleren, door LMW- HA en CD44.Dit maakt dan normale progressie naar de ECNM anti-inflammatoire en analgetische fase mogelijk, omdat CD44 en RHAMM (CD168) nu correct kunnen interageren met HMW-HA.Om dit mechanisme te begrijpen, zie Tabel 2, die de cytokinecascade en neuro-immunologie illustreert die geassocieerd zijn met ECNM-letsel.
Samengevat kan CL-HA worden beschouwd als een superreus Dalton-vorm van HA.Daarom heeft het herhaaldelijk de HMW-HA-herstel- en helende moleculaire biologiestandaardfuncties van het lichaam verbeterd en behouden, waaronder:
Toen ik dit casusrapport met mijn collega's besprak, kreeg ik vaak de vraag: "Maar hoe verandert het effect in de perifere behandeling ver weg van de neklaesie?"In dit geval de bekende laesies van elke CR en CT myelografie Herkenning op het niveau van de segmenten van het ruggenmerg C5-C6 en C6-C7 (respectievelijk C6 en C7 zenuwwortels).Deze laesies beschadigen de zenuwwortel en het voorste deel van het ruggenmerg, dus ze vormen een nauw onderdeel van de bekende bron van de radiale zenuwwortel en het ruggenmerg (dwz C5, C6, C7, C8, T1).En natuurlijk ondersteunen ze de constante brandende pijn op de rug van de handen.Om dit echter beter te begrijpen, moet het concept van inkomende inkomende worden overwogen.16
Afferente neuralgie is eenvoudig: "... Ondanks verminderde of ongevoeligheid voor externe schadelijke stimuli (hypoalgesie of analgesie) aan het lichaamsdeel, ernstige spontane pijn in het distale lichaamsdeel van de verwonding."16 Het kan worden veroorzaakt door schade aan het zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer, inclusief de hersenen, het ruggenmerg en de perifere zenuwen.Men denkt dat de afferente zenuw te wijten is aan het verlies van informatie van de periferie naar de hersenen.Meer specifiek is er een onderbreking in de afferente sensorische informatie die de cortex bereikt via het spinothalamische kanaal.Het domein van deze bundel omvat de overdracht van pijn of nociceptieve input geconcentreerd naar de thalamus.Hoewel het precieze mechanisme nog steeds slecht wordt begrepen, is het model zeer geschikt voor de onderhavige situatie (dwz deze zenuwwortels en ruggenmergsegmenten zijn niet volledig afferent aan de radiale zenuw).
Daarom moet volgens het mechanisme 3 in Tabel 1 letsel optreden om de pro-inflammatoire, pre-schadelijke toestand van de cytokinecascade te initiëren (Tabel 2).Dit komt van fysieke schade aan de aangetaste zenuwwortels en ruggenmergsegmenten.Aangezien ECNM echter een continue en diffuse neuro-immuunentiteit is die alle neurale structuren omringt (dwz het is een geheel), zijn de aangetaste sensorische neuronen van de aangetaste C6- en C7-zenuwwortels en ruggenmergsegmenten continu en zijn ledemaatcontact en neuro-immuuncontact op de rug van beide handen.
Daarom is de schade in de verte in wezen het gevolg van het vreemde effect van de proximale ECNM in de verte.15 Hierdoor zullen CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ detecteren en IL-1β-, IL-6- en TNFα-inflammatoire cytokines vrijgeven, die de activering van distale C-vezels en Aδ-nociceptoren activeren en behouden indien van toepassing (tabel 2, #3) .Met de schade van ECNM rond de distale SRN, kan XL-NMA nu met succes worden gebruikt voor in-situ interventie om CL-HA LMW/HMW-HA mismatch-correctie en ICAM-1 (CD54) ontstekingsregulatie te bereiken (Tabel 2, # 3- #5 cyclus).
Niettemin is het inderdaad bevredigend om op betrouwbare wijze blijvende verlichting te krijgen van ernstige en hardnekkige symptomen door veilige en relatief minimaal invasieve behandelingen.De techniek is meestal eenvoudig uit te voeren, en het meest uitdagende aspect kan het identificeren van de sensorische zenuwen, neurale netwerken en het substraat zijn dat rond het doelwit moet worden geïnjecteerd.Met technologische standaardisatie op basis van veelvoorkomende klinische manifestaties is dit echter niet moeilijk.
Posttijd: 12 aug-2021